施工单位

位置

主要工程数量

序号

主控项目

验收依据

质量情况

监理(建设)单位验收意见

1

2

3

4

5

序号

一般项目

验收依据/允许偏差(规定值±偏差值)(mm)

验收点偏差或实测值

应量测点数

合格点数

合格率(%)

监理(建设)单位验收意见

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

2

3

4

5

6

7

8

施工单位自检结果

施工单位项目质量负责人

检查日期

年  月  日

监理(建设)单位验收意见

监理工程师
(建设单位项目负责人)

验收日期

年  月  日

施工单位

项目技术(质量)负责人

分包单位

序号

分项工程名称

施工单位自检意见

监理(建设)单位验收意见

1

2

3

4

5

6

7

8

观感质量

质量控制资料

验收结论

验收单位

分包单位

项目经理：         年  月  日

施工单位

项目经理：         年  月  日

监理(建设)单位

总监理工程师(建设单位项目负责人)

年  月  日

开工日期

年  月  日

完工日期

年  月 日

设计概算

施工决算

验收范围及数量(附页共页)：

验收意见：

验收组组长(签字)：

建设单位(签字、公章)：

监理单位(签字、公章)：

设计单位(签字、公章)：

施工单位(签字、公章)：

单位(签字、公章)：

单位(签字、公章)：

     竣工验收日期：    年  月  日

其他说明：